Questionnaire préopératoire : Syndrome de NutCracker

Un syndrome de Nutcracker vous a été diagnostiqué et une intervention chirurgicale est proposée pour le traiter.

Notre questionnaire préopératoire nous permettra d’assurer un meilleur suivi de votre santé.

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Madame

Monsieur

Prénom

Nom

1. Dans l’ensemble, pensez-vous que votre santé est :*

Excellente

Très bonne

Bonne

Médiocre

Mauvaise

2. Par rapport à l’année dernière à la même époque, comment trouvez-vous votre état de santé en ce moment ?*

Bien meilleur

Plutôt meilleur

À peu près pareil

Plutôt moins bon

Beaucoup moins bon

3. Les questions suivantes portent sur des activités quotidiennes. Est-ce que votre santé vous limite dans ces activités?*

	Oui, beaucoup limité.e	Oui, un peu limité.e	Non, pas du tout limité.e
	Oui, beaucoup limité.e	Oui, un peu limité.e	Non, pas du tout limité.e
a. Efforts physiques importants tels que courir, soulever un objet lourd, faire du sport, etc.
b. Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l’aspirateur, jouer aux quilles, etc.
c. Soulever et porter les courses.
d. Monter plusieurs étages par l’escalier.
e. Monter un étage par l’escalier.
f. Se pencher en avant, se mettre à genoux, s’accroupir.
g. Marcher plus d’un kilomètre à pied.
h. Marcher plusieurs centaines de mètres.
i. Marcher une centaine de mètres.
j. Prendre un bain, une douche ou s’habiller.

4. Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous eu certains des problèmes suivants à votre travail ou pendant vos activités quotidiennes suite à votre état de santé physique ?*

	Oui	Non
	Oui	Non
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
c. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ?
d. Avez-vous eu des difficultés à faire votre travail ou toute autre activité ?

5. Au cours de ces 4 dernières semaines, avez-vous eu certains des problèmes suivants à votre travail ou pendant vos activités quotidiennes suite à votre état de santé émotionnelle ?*

	Oui	Non
	Oui	Non
a. Avez-vous réduit le temps passé à votre travail ?
b. Avez-vous accompli moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
c. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d’attention ?

6. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure est-ce que votre état de santé, physique ou émotionnelle vous a gêné dans votre vie ou vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?*

Pas du tout

Un petit peu

Moyennement

Beaucoup

Énormément

7. Au cours de ces 4 dernières semaines, quelle a été l’intensité de vos douleurs physiques ?*

Nulle

Très faible

Faible

Grande

Très grande

8. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité.e dans votre travail ou vos activités domestiques ?*

Pas du tout

Un petit peu

Moyennement

Beaucoup

Énormément

Les questions suivantes portent sur comment vous vous sentez et comment les choses sont allées pour vous au cours de ces 4 dernières semaines. Choisissez la réponse qui se rapproche le plus de ce que vous ressentez.

9. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où :*

	En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais
	En permanence	Très souvent	Souvent	Quelquefois	Rarement	Jamais
a. Vous vous êtes senti.e dynamique ?
b. Vous vous êtes senti.e très nerveux.se ?
c. Vous vous êtes senti.e si découragé.e que rien ne pouvait vous remonter le moral ?
d. Vous vous êtes senti.e calme et détendu.e ?
e. Vous vous êtes senti.e débordant.e d’énergie ?
f. Vous vous êtes senti.e triste et abattu.e ?
g. Vous vous êtes senti.e épuisé.e ?
h. Vous vous êtes senti.e bien dans votre peau ?
i. Vous vous êtes senti.e fatigué.e ?

10. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité.e dans votre travail ou vos activités domestiques ?*

En permanence

Très souvent

Souvent

Quelquefois

Rarement

Jamais

11. Dans quelle mesure chacun des énoncés suivants sont-ils vrai ou faux pour vous ?*

	Totalement vrai	Plutôt vrai	Je ne sais pas	Plutôt faux	Totalement faux
	Totalement vrai	Plutôt vrai	Je ne sais pas	Plutôt faux	Totalement faux
a. Je tombe malade plus facilement que les autres.
b. Je me porte aussi bien que n’importe qui.
c. Je m’attends à ce que ma santé se dégrade.
d. Je suis en parfaite santé.

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