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MALADIES DE L’AORTE THORACIQUE

L’aorte est la plus grosse artère du corps. Partant du cœur, elle achemine le sang vers les jambes en passant par le thorax et l’abdomen. 

Elle décrit d’abord un trajet ascendant puis effectue un virage (crosse) où naissent les artères à destination des bras et du cerveau. Elle descend ensuite dans le thorax en vascularisant la moelle épinière: c’est l’aorte thoracique. Arrivée au diaphragme, elle devient l’aorte abdominale où elle distribue les artères du tube digestif et des reins. A hauteur du nombril, elle se divise en deux donnant les artères iliaques puis les artères du bassin et des membres inférieurs.

Plusieurs maladies peuvent affecter l’aorte thoracique.

  • La pathologie anévrysmale :
    En moyenne entre 25 et 30 mm de diamètre, l’aorte thoracique peut se dilater localement de manière anormale. Quand le diamètre de l’artère dilatée est de 50% supérieur à la taille normale, on parle d’anévrysme. Cette dilatation peut former une poche (anévrysme sacciforme) ou être un élargissement important d’une section de cette artère (anévrysme fusiforme). La paroi de l’artère va ainsi s’affiner, se fragiliser et risquer de se fissurer ou de rompre. A partir d’un diamètre de deux fois supérieur à la taille normale de l’artère (200% d’augmentation), le risque de rupture peut être fatal. Le plus souvent, l’anévrisme ne donne aucun signe ni aucune douleur. Parfois toutefois, la dilatation de l’aorte peut comprimer le nerf de la corde vocale gauche et provoquer une raucité de la voix. La compression du poumon gauche peut également favoriser des épisodes d’infection pulmonaire. 

  • Les dissections de l’aorte thoracique :
    A la différence de l’anévrisme qui est une pathologie chronique et d’évolution lente, la dissection aortique est un phénomène aigüe, brutal et douloureux. La paroi de l’aorte est constituée de 3 feuillets. Dans les dissections, les 2 feuillets internes se déchirent, et le sang circule de façon anormale entre le 2e et le 3e feuillet. De façon aiguë, la dissection peut être responsable d’une mauvaise perfusion des organes, ou d’une déchirure totale amenant au décès. De façon chronique, une dissection de l’aorte thoracique peut également être responsable d’une évolution de la zone disséquée vers la constitution d’un anévrisme.

Comment traite-t-on un anévrysme thoracique ?

Dans la majorité des cas, les anévrismes n’étant pas responsables de douleurs, ils sont souvent découverts de manière fortuite sur un examen fait pour une autre cause. En revanche, s’il y a des facteurs de risque (antécédent familial, hypertension artérielle par exemple), le diagnostic peut aussi être fait par un angioscanner thoracique.

Aucun médicament ne permet de guérir d’un anévrysme mais le contrôle de la tension artérielle peut permettre de limiter la vitesse de sa croissance. 

Une intervention est nécessaire quand la taille de l’anévrysme expose à un risque de complications supérieur au risque de l’intervention, souvent au-delà de 60 mm de diamètre.

Aujourd’hui, le traitement le plus courant est la mise en place d’une endoprothèse  thoracique (par voie endovasculaire) visant à exclure le segment de l’aorte qui est pathologique: une prothèse sur ressorts métalliques est implantée directement dans l’aorte. Grâce à une incision au pli de l’aine, un long tuyau est introduit via l’artère fémorale. Cette intervention est moins invasive que la chirurgie ouverte du thorax mais ne peut pas être proposée à tous les patients en raison notamment de critères anatomiques de sélection stricts. Après réalisation d’un angioscanner, le chirurgien vasculaire réalisera un “sizing” de l’aorte pour déterminer si les longueurs, les diamètres et les angulations de l’aorte sont compatibles avec la mise en place d’endoprothèses. 

L’intervention dure environ 1 heure et peut être réalisée sous anesthésie générale ou sous sédation associée à une anesthésie locale au niveau de l’aine.

Par la suite, une surveillance rigoureuse est préconisée: un examen angioscanner doit être réalisé dans les 30 jours suivant la procédure, à 6 mois, à 12 mois puis tous les ans. Cela permet de surveiller l’évolutivité de l’anévrisme, le matériel ou de vérifier qu’il n’y ait pas d’endofuite.